Medizinische Vorsorgeleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung beantragen
Bei medizinischen Vorsorgeleistungen gilt der Grundsatz: ambulant vor stationär.
Ambulante Vorsorgeleistungen
Auf Antrag und unter bestimmten Voraussetzungen übernimmt Ihre gesetzliche Krankenkasse die Kosten für die medizinische Leistung und die Kurmittel bei einer ambulanten Vorsorge. Unterkunft und Verpflegung zahlen Sie als Versicherte oder Versicherter.
Bei ambulanten medizinischen Vorsorgeleistungen handelt es sich um ärztliche und therapeutische Behandlungen, zum Beispiel Heilbäder oder Krankengymnastik, die von Therapiezentren in staatlich anerkannten Kurorten durchgeführt werden. Den Kurort und das Therapiezentrum können Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt wählen. Ihre Unterkunft und Verpflegung organisieren Sie selbst.
Stationäre Vorsorgeleistungen
Wenn eine ambulante Vorsorgeleistung in einem staatlich anerkannten Kurort nicht ausreicht, weil Sie zum Beispiel körperlich stark beeinträchtigt sind oder intensive ärztliche Betreuung benötigen, muss Ihre Krankenkasse Ihnen auf Antrag eine stationäre Vorsorgeleistung bewilligen. Diese schließt neben der Behandlung auch Unterkunft und Verpflegung in der Kurklinik ein.
Medizinische Notwendigkeit
Eine ambulante oder stationäre Vorsorgeleistung kann Ihnen Ihre Krankenkasse nur dann bewilligen, wenn Sie zuvor an Ihrem Wohnort alle Therapieangebote ausgeschöpft haben. Ihre Ärztin oder Ihr Arzt muss im Antrag die Notwendigkeit der Vorsorgeleistung gegenüber Ihrer Krankenkasse begründen.
Als medizinisch notwendig kann eine Kur gelten, wenn
- sie eine drohende Erkrankung verhüten beziehungsweise ihre Verschlimmerung vermeiden kann oder
- Pflegebedürftigkeit vermieden wird oder
- einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegengewirkt werden kann.
Dauer
Die Dauer ambulanter Vorsorgeleistungen sollte für längstens 3 Wochen erbracht werden. Eine Verlängerung kann nur in Betracht kommen, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist, um das Vorsorgeziel zu erreichen.
Stationäre Vorsorgeleistungen sollen für längstens 3 Wochen erbracht werden – es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
In Einzelfällen sind auch Kuraufenthalte im Ausland möglich, informieren Sie sich hierfür bei Ihrer Krankenkasse.
In einzelnen Fällen können ärztliche Unterlagen erforderlich sein. Welche dies sind, erfahren Sie bei Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt beziehungsweise bei Ihrer Krankenkasse.
Ihre Ärztin oder Ihr Arzt verordnet Ihnen die Kur und begründet die medizinische Notwendigkeit gegenüber Ihrer Krankenkasse.
Unter bestimmten Voraussetzungen übernimmt Ihre gesetzliche Krankenkasse bei einer ambulanten Vorsorge die Kosten für die kurärztliche Behandlung und anteilig die Kosten für die Kurmittel. Unterkunft und Verpflegung zahlen Sie. Hierzu ist ein Zuschuss der Krankenkasse möglich.
Bei einer stationären Vorsorge übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Behandlung, Unterkunft und Verpflegung. Sie zahlen die übliche Eigenbeteiligung.
Für eine Vorsorgeleistung gehen Sie wie folgt vor:
- In einem Beratungsgespräch verordnet Ihnen Ihre Ärztin oder Ihr Arzt eine medizinische Vorsorgeleistung.
- Für eine ambulante Vorsorgeleistung: Ihre Ärztin oder Ihr Arzt füllt das Antragsformular (Muster 25) gemeinsam mit Ihnen aus und begründet die Notwendigkeit der Maßnahme.
- Für eine stationäre Vorsorgeleistung: Ihre Ärztin oder Ihr Arzt füllt mit Ihnen gemeinsam das Antragsformular Ihrer Krankenkasse aus und begründet die Notwendigkeit der Maßnahme.
- Sie senden den ausgefüllten Antrag an Ihre gesetzliche Krankenkasse. Sie können den Antrag per Post und – bei vielen Krankenkassen – auch online einreichen oder in der Geschäftsstelle abgeben.
- Die Krankenkasse prüft, ob ein Anspruch auf eine Vorsorgeleistung besteht und teilt Ihnen das Ergebnis mit.
- Bei ambulanten Vorsorgeleistungen: Gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt wählen Sie unter medizinischen Gesichtspunkten einen geeigneten staatlich anerkannten Kurort aus.
- Bei stationären Vorsorgeleistungen: Gerne können Sie Ihrer Krankenkasse Ihre Wünsche zu einer bestimmten Vorsorgeeinrichtung nennen. Ihre Krankenkasse prüft, ob diesen Wünschen entsprochen werden kann.
Für ambulante Vorsorgeleistungen beträgt die Bearbeitungsdauer normalerweise 5 bis 18 Werktage.
Für stationäre Vorsorgeleistungen beträgt die Bearbeitungsdauer in der Regel 5 bis 20 Werktage.
Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen Ihrer Krankenkasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen.
Die Krankenkasse entscheidet über Anträge zeitnah, wobei zum Schutz der Patientenrechte die gesetzliche Bearbeitungsfrist eingehalten wird.
Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Krankenkassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen.
Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder Ihre Krankenkasse versandt werden.
Gegebenenfalls muss der Medizinische Dienst eingebunden werden. Dieser benötigt für die Bearbeitung Ihres Anliegens zusätzlich bis zu 5 Wochen.
Damit Ihre Krankenkasse den Antrag bewilligt, muss Ihre letzte ambulante Kur in der Regel mindestens 3 Jahre zurückliegen.
Ihre letzte stationäre Kur muss in der Regel mindestens 4 Jahre zurückliegen.
Bei dringender medizinischer Notwendigkeit sind in beiden Fällen auch kürzere Zeitabstände möglich.
- Widerspruch
- Klage vor dem Sozialgericht
- Formulare: ja
- Onlineverfahren möglich: Viele gesetzliche Krankenkassen bieten ein Onlineverfahren an.
- Schriftform erforderlich: ja
- Persönliches Erscheinen nötig: nein
Bundesministerium für Gesundheit
02.12.2021
